Pflegestufe abgelehnt – und jetzt?

Wie Sie erfolgreich Widerspruch einlegen

Jennifer Albrecht | 3. September 2014

Wird Ihr Antrag auf Pflegestufe abgelehnt, haben Sie 4 Wochen Zeit, Widerspruch einzulegen. Was Sie dabei beachten müssen, erfahren Sie hier.
Pflegestufe abgelehnt

Sie haben von der Pflegekasse eine Ablehnung der Pflegestufe erhalten? Das ist erst einmal kein Grund, aufzugeben. Wir zeigen Ihnen, was Sie jetzt tun können. | Foto: © Jenny Sturm – Fotolia.com

Ihr Antrag auf Pflegeleistungen wurde von der Pflegekasse zwar bearbeitet, aber abgelehnt? Das muss nicht bedeuten, dass Sie nun auf Hilfe verzichten müssen. Denn Sie haben das Recht, innerhalb von 4 Wochen Widerspruch gegen den Beschluss der Pflegekasse einzureichen und so eine erneute Prüfung des Antrages zu erreichen.

Der Widerruf muss dafür schriftlich direkt bei Ihrer Pflegekasse eingereicht werden, am besten als Einschreiben mit Rückschein. Das Schreiben kann formlos gestaltet werden. Machen Sie lediglich deutlich, dass Sie

  1. Widerspruch gegen den Leistungsbescheid einreichen,
  2. Sie die Begründung für den Widerruf schriftlich nachreichen werden,
  3. Sie die Zustellung des Gutachtens des MDK wünschen.

Der Widerspruch muss vom Antragsteller persönlich bzw. von einem bevollmächtigten Betreuer unterschrieben werden.

Gründe ausfindig machen und Begründung formulieren

Sofern Sie es noch nicht getan haben, sollten Sie jetzt mit der Führung eines Pflegetagebuchs beginnen. Seien Sie dabei gewissenhaft und tragen Sie alle Pflegehandlungen ein. Sobald Sie das Gutachten des MDK erhalten haben, können Sie deren Einschätzung mit Ihrem Tagebuch vergleichen. Häufigster Grund für die Ablehnung ist, dass die erforderliche Tagespflegezeit nicht erreicht wird.

Abhängig von der Pflegestufe muss die Pflegeperson durchschnittlich eine bestimmte Anzahl an Minuten auf Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftliche Pflege verwenden. Wir haben die Anforderungen für Sie kurz zusammengefasst:

  • Pflegestufe I: Die Gesamtpflegezeit muss mindesten 90 Minuten betragen, wovon mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.
  • Pflegestufe II: Die Gesamtpflegezeit beträgt mindestens 180 Minuten, davon fallen mindestens 120 Minuten auf die Grundpflege ab.
  • Pflegestufe III: Der tägliche Bedarf beträgt im Durchschnitt mindestens 300 Minuten, wovon mindestens 240 Minuten auf die Grundpflege entfallen.

Lassen Sie sich bei der Begründung von fachkundigem Personal helfen. Dies kann beispielsweise durch das Personal eines Pflegedienstes geschehen. Zusammen mit dem Personal können Sie minutengenau zusammentragen, wie hoch die Zeitaufwände tatsächlich sind und ob eventuelle Pflegeerschwernisse vorliegen. Denn starkes Übergewicht, Demenz und Spastiken können das Pflegeprozedere maßgeblich erschweren.

Eine zweite Begutachtung nicht ausgeschlossen

Die Pflegekasse leitet Ihre Begründung an den MDK weiter und beauftragt diesen mit einer erneuten Einschätzung. Dazu prüft der Erstgutachter zunächst anhand des Gutachtens und Ihres Begründungsschreibens, ob nun ein anderes Ergebnis erzielt wird. Ist dies nicht der Fall, erfolgt innerhalb von 4 bis 6 Wochen eine zweite Begutachtung des MDK bei Ihnen vor Ort.

Diese Begutachtung erfolgt dabei durch einen zweiten Gutachter, der die Situation unter Berücksichtigung Ihrer Angaben und des sich möglicherweise geänderten Pflegebedarfs bewertet. Anhand dessen wird ein so genanntes Zweitgutachten erstellt.
Auch bei diesem Zweittermin sollten neben den Angehörigen auch Mitarbeiter eines Pflegedienstes vor Ort sein. Diese können gegebenenfalls unfaires Frageverhalten seitens des Gutachters abwenden.

Wenn der Antrag erneut abgelehnt wird

Wird Ihr Antrag auf Pflegestufe bzw. Höherstufung erneut abgelehnt, sollten Sie eine Klage vor dem Sozialgericht in Erwägung ziehen. Außerdem sollten Sie in Erfahrung bringen, ob Sie Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch nehmen können. Diese übernimmt unter Umständen finanzielle bzw. Sachleistungen der Pflegeversicherung.

 

Quellen

  1. Pflege ABC – Pflegestufe abgelehnt unter http://www.pflege-abc.info/pflege-abc/artikel/pflegestufe_abgelehnt.html (abgerufen am 06.02.2014)
  2. Pflegestufe abgelehnt – Tipps um erfolgreich Widerspruch einzulegen. unter http://www.pflegedienst-online.info/berichte/Pflegestufe-abgelehnt-Tipps-um-erfolgreich-Widerspruch-einzulegen–19.html (abgerufen am 06.02.2014)